Каскады, и не только

Лечение сепсиса и «примыкающих к нему» состояний, судя по литературным данным, до сих пор представляет собой одну из сложнейших проблем даже для самых лучших клиник мира, оборудованных по последнему слову техники. Под «примыкающими» состояниями я подразумеваю:

  • тотальные и субтотальные пневмонии с тяжелой дыхательной недостаточностью, требующей перевода на ИВЛ, с развитием инфекционно-токсического шока, или без такового,
  • разлитые гнойно-фибринозные перитониты, зачастую многодневные, с образованием множественных межпетельных, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов, иногда – внутрипеченочных и внутрипанкреатических абсцессов,
  • септические аборты с развитием инфекционно-токсического шока,
  • деструктивные пиелонефриты, одно- и двусторонние, с формированием инфекционно-токсического шока,
  • обширные флегмоны мягких тканей, из которых следует наособицу выделить,
  • анаэробные флегмоны туловища, чаще – вызванные неспорообразующими микроорганизмами, но бывает по-всякому.

Если кто понимает, любое заболевание из вышеприведенного списка неизбежно вызовет у него энтузиазм. О смертности, признаваемой за норму в подобных случаях, лучше даже не говорить. Тем не менее, введение в практику малопоточной мембранной оксигенации позволило добиться существенных сдвигов даже в самых тяжелых случаях. Правильное название метода: «гемосорбция, модифицированная малопоточной мембранной оксигенацией»(ГС-МО). Метод не является слишком новым, но остается чрезвычайно мало распространенным. По крайней мере по ПФО о практике такого рода упоминаний выявить не удалось. В нашей практике  к  ГС-МО прибегают в среднем 15-20 раз в год, начиная с 1994 года с неизменным эффектом. Основными показаниями является крайне тяжелая пневмония с паренхиматозной ДН, запущенные перитониты с осложнениями, анаэробная инфекция мягких тканей (не заменяет ГБО и не заменяется ей!!!), акушерский сепсис, а также респираторный дистресс-синдром III  и более тежелых степеней. При объеме перфузии 14-22 л крови эффект при хирургической инфекции равен таковому от полноценного курса антибиотиков резерва, только достигнутому за 1,5 – 2 часа. Характерная во всех подобных случаях критическая лимфопения, абсолютная и относительная, разрешается за 36 – 48 часов. Восстановление нормального уровня лимфоцитов есть довольно надежный критерий начавшегося выздоровления.
В большинстве случаев применялся стандартный вено-венозный доступ, и только в двух случаях (аппендицит, двухнедельный перитонит, асцессы брюшной полости во всех местах, теоретически возможных, а также милиарные абсцессы печени, флегмона забрюшинного пространства, множественные абсцессы поджелудочной железы, 15 лет; аппендицит, десятидневный каловый перитонит, множественные асбцессы и т.д. и т.п., 22 года, маленький ребенок), около 20% перфузии в конце процедуры «сбрасывалось» в специально разбужированную пупочную вену. Не буду рекламировать, — статистика большая, материал откровенно громоздкий. Лучше попробуйте сами, в качестве оснащения достаточно самого обычного роликового насоса, диализатора и гемосорбента в стандартной упаковке: это не из тех способов, которые для оценки требуют статистики. Это из числа методик, которые впечатляют непосредственно, — навроде пенициллина в 50-е годы. Кстати, — те двое, с разбужированными пупочными венами, тоже выжили (см. «ПРИЛОЖЕНИЕ).
Теперь замечания.
Метод значительно более агрессивный, нежели это может показаться, и категорическими противопоказаниями к нему явлются: острый отек головного мозга, травматический или гипоксический; «свежий» ожог; острый период панкреанекроза; период острого инфекционного или токсического цитолиза гепатоцитов. Иначе — вся патология, протекающая по свободно-радикальному типу, пока протекает по этому механизму.
Метод требует очень высоких разовых доз гепарина, и это надо учитывать.
При развернутой картине инфекционно-токсического шока с  ГС-МО начинать нельзя ввиду опасности дестабилизации гемодинамики. Это обусловлено как относительно высокой емкостью экстракорпорального контура, так и массивным лизисом бактериальных тел за короткое время. Эфферентную терапию в данных случаях надо начинать со стандартной гемофильтрации для эламинации медиаторов воспаления, и, тем самым, стабилизации гемодинамики, а к  ГС-МО прибегать не ранее, чем через сутки. Кстати, — эндотоксин не выводится фильтрацией, но эффективно сорбируется
Эффективность ГС-МО значительно снижается, если сепсис вызван стафилококком, повышается – при грамм-отрицательной инфекции, включая анаэробы. При стафилакокковых деструкциях легких эффект, в общем, не впечатляет. При пневмакокковых поражениях, — явный, быстрый, выраженный. Болезнь течет таким образом, как не протекает ни при каких других условиях, отмечается полный патоморфоз.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

Данные по ИБ № 23557   МУЗ ЦГКБ 2002    год
/Больной, проходивший лечение по мембранной или каскадной методике эфферентной терапии, пребывание в ЦГКБ с 15. 08. 02г.по 10. 09. 02г./,
в АРО, БИТ с 15. 08. 02г. по 21. 08.02г.

Ф.И.О. возрост
Позорова Татьяна Андреевна. 28. 11. 1978 г. (23 года)
Отделение
1 Хирургическое отделение
Диагноз 1
Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Самоампутация червеобразного
отростка. Абсцесс нижнего этажа брюшной полости. Разлитой терминальный гнойно-фибринозный каловый
перитонит. Паралитическая кишечная непроходимость.
Диагноз 2

Хирургические вмешательства

П. №. Дата
Название операции, для множества однотипных, — название и даты повт.
№1 15. 08. 2002г.
Лапаротомия, вскрытие абсцесса бр. полости, аппендектомия, санация и дренирование брюшной полости

Операции ЭТ по мембранным или каскадным технологиям

№1. 16. 08. 02г.
№2. 17.08. 02 г.
№3. 18. 08. 02 г.
№4_________
№5_________
№6_________
FB19500ml
FB18000ml
F20500

-1500ml. Г4т. (?)
+0. Г4,5т. (?)
- 2300ml. Г4,5т.

окс. без сорб.

13:00 – 17:00
15:10 – 19:00
14:30 – 19:00

Общий анализ крови

Дата
Hgb
Эр.
Ht.
Лейк.
Баз.
Эоз.
МЦ
ММЦ
СОЭ
ПЯ
СЯ
Лим.
Мон.
Тром.
15.08в
112
3,6
0,335
23,1
0
1(?)
0
3
48
39
31
14
12

16.08у
96
3,2
0,28
23,7
0
0
0
1
27
29
62
6
2

17.08у
90
3,0
0,265
26
0
0
0
0
30
25
61
7
7

18.08у
72
2,6
0,215
25,6
0
0
0
0
45
20
56
14
10

18.08в
75
2,5
0,22
21,7
0
0
0
0
40
16
69
12
3

19.08у
96
3,1
0,285
18,2
0
0
0
0
16
14
56
25
5

20.08у
78
2,5
0,225
19,7
0
1
0
0
10
27
52
18
2

23.08у
90
3,1
0,88
10,9
0
0
0
0
24
10
68
20
2

6.09у
126
4,0
0,93
4,5
2
2
0
0
34
2
40
43
11

Основные биохимические показатели

Дата
АСТ
АЛТ
Креат.
Мочев.
Белок
Альб.
Бил. общ.
Бил. пр.
Бил. непр.
К+
Na+
Cl-
сахар.
16.08ру

96
4,0
59

49,3
28,9
20,4

100
12
16.08рв

66
1,2
52

104
5,8
17.08ру

66
3,0
55

27,2
11,9
15,3

100
6,5
17.08рв

80
4,7
46

25,5
8,1
17,4

100
4,1
18.08ру

88
6,2
59

19,5
0
19,5

100
4,4
18.08рв

79
5,7
49

18,7

18,7

110
4,0
19.08ру

110
6,5
61

17,3
0
17,3

100
4,4
19.08ад
24,6
12,7
77
7,0
53,5
20,5
9,6
3,9
5,7

20.08ру

74
4,0
53,0

12,2
0
12,2

100
6,5

Состояние больного на момент первичного осмотра (А), перед операцией ЭТ (Б), на момент окончания (В), через 24 (Г), 48 (Д), 72 (Е) часа

№, — код
to C
АД
ЧСС
ЧД
раО2
Созн.
Балл
I — А
37,0
120/70
100
ИВЛ

Б
37,7
110/70
124
22

В
38,0
110/70
110
22

Г
36,7
130/80
100
18

Д
36,5
100/60
90
22

Е
37,5
110/70
90
22

II — Б
36,8
130/90
94
18

В
36,8
130/90
102
17

Г
37,7
100/60
92
24

Д
37,5
120/70
98
22

Е
36,6
120/80
100
19

III -Б
36,6
105/60
92
22

В
37,7
100/60
92
24

Г
37,5
120/70
98
22

Д
36,6
120/80
100
19

Е
36,8
110/70
88
18

Плазмы, всего5100мл______      ; Кровозаменителей, в ПИТ5900 мл_______; Эр.массы, всего_520мл_________

Исходный прогноз (консилиум, если нет – вед. специалист), дополнительная объективная оценка тяжести скелетной или ожоговой травмы, по методике (указать)
Риск IIIE по ASA_по мнению дававшего наркоз  з/о АРО, неблагоприятный прогноз по мнению оперировавшего хирурга Барбашина С.И, и/о зав 1х.о. Кизимова К.Х.

Параллельное применение технологий высокого стандарта ИТ (+/-)

Карбапен.
ПФТ
Совр. Иммуномод.
Ран. тр-стом. – сан. бр-ск
Продленная  ПБ
Другие виды ЭТ и КГМ
Нутр. подд-ка
+
-
Ронколейкин
-
+
УФО
+

Исход, дата выписки или смерти, примечания к обстоят-вам: выписана после 25 суток стационарного лечения в удовлетворительном состоянии

Примечания и дополнения
1)Больна к моменту поступления в стационар около 2-х недель (3.08.2002 г.)
2) Первая операция ЭТ по КТ проведена менее, чем через сутки после операции. Три сеанса КТ и МТ подряд, в ежедневном режиме. Лечение перитонита начато с КТ.
3)Появление перистальтических шумов к вечеру 17.08. Практически полное разрешение пареза – к вечеру 18.08.

Данные по ИБ № 8703.        МУЗ ЦГКБ 2001 год
/Больной, проходивший лечение по мембранной или каскадной методике эфферентной терапии, пребывание в ЦГКБ с 9.04. 2001г. по 8.04 2001г./,
в АРО, БИТ с 9.04.2001г. по 17.04.2001г.

Ф.И.О. возрост
Парфенов Максим Алексеевич. 2.09.85года.(15 лет)
Отделение
1 хирургическое отделение
Диагноз 1
Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Множественные абсцессы брюшной
полости: поддиафрагмальной, право-подвздошной, подпеченочной, межпетельной и мало-тазовой локализации.
Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Спаечная болезнь органов брюшной полости. Мн. абсцессы печени и поджелудочной железы
Диагноз 2
Токсическая почка. Острая правостороняя пневмония.

Хирургические вмешательства

П. №. Дата
Название операции, для множества однотипных, — название и даты повт.
№1. 9.04.2001года.
Лапаротомия. Аппендектомия. Вскрытие множественных абсцессов брюшной полости.
Дренирование и тампонирование брюшной полости.

Операции ЭТ по мембранным или каскадным технологиям

№1._10.04. 01
№2. 11.04. 01
№3. _______
№4_________
№5_________
№6_________
IB П10000ml
F16000ml

uf450ml
+2000ml

14:40 – 17: 20
14:00 – 19:00

Общий анализ крови

Дата
Hgb
Эр.
Ht.(цп)
Лейк.
Баз.
Эоз.
МЦ
ММЦ
СОЭ
ПЯ
СЯ
Лим.
Мон.
9.04.д
140
4,2
0,415
12,6
0
0
0
0
13
14
77
7
2
10.04у
110
3,6
0,325
8,6
0
0
0
0
14
17
55
22
6
11.04
96
3,0
0,265
8,8
0
0
0
0
20
11
76
17
1
12.04
85
2,8
0,255
8,2
0
0
0
1
45
16
67
15
1
13.04
105
3,5
0,31
6,8
0
0
0
0
23
13
75
11
1
15.04
107
3,3
0,31
7,1
0
0
0
0
35
11
68
11
2
17.04
120
4,0
0,36
6,0
0
2
0
0
40
6
52
26
4
24.04
138
4,8
0,98
5,3
0
1
0
0
38
5
64
28
2
11.05
133
4,0
0,97
7,6
0
1
0
0
33
2
58
32
7
28.05.
140
4,2
0,99
5,5
0
1
0
0
14
1
48
42
8

Основные биохимические показатели

Дата
АСТ
АЛТ
Креат.
Мочев.
Белок
Альб.
Бил. общ.
Бил. пр.
Бил. непр.
К+
Na+
Cl-
Глюк.
9/04рв
0,44
0,72
102
5,6
61

12,6
0
12,6

80
14,2
10.04ру
0,40
0,68
100
7,9
61

15,3
0
15,3

110
12,5
10.04ад

40,7
77
5,94
49,4

4,2
139,2

11.04ру
0,96
0,48
88
4,5
73

15,1
0
15,1
2,9
147
98,1
6,7
11.04рв

81
3
67

15,3
0
15,3

100
6,4
12.04ру

59
2,8
70

13,3
0
13,3
3,4
150
104
6,8
13.04ру
0,44
0,52
87
4,8
64

13,3
0
13,3
5,0
147
110
11,5
14.04ру
0,36
0,48
70
4,3
78
д.32
12,7
0
12,7

96
5,8
17.04ру

0,44
66
3,2
76

100
5,3

Состояние больного на момент первичного осмотра (А), перед операцией ЭТ (Б), на момент окончания (В), через 24 (Г), 48 (Д), 72 (Е) часа

№, — код
to C
АД
ЧСС
ЧД
раО2
Созн.
Балл
I — А
36,2
130/70
144
20

заторм.

Б
36,6
120/80
120
22

В
36,6
120/80
122
21

Г
36,6
120/80
90
25

Д
36,8
120/80
96
18

Е
37,1
110/70
78
20

II — Б
36,9
120/80
90
26

В
36,8
130/80
90
26

Г
36,8
130/70
92
23

Д
37,0
120/70
112
16

Е
37,2
120/80
82
21

Плазмы, всего_4050_мл_      ; Кровозаменителей, в ПИТ_5000 мл_____; Эр.массы, всего_______________

Исходный прогноз (консилиум, если нет – вед. специалист), дополнительная объективная оценка тяжести скелетной или ожоговой травмы, по методике (указать): прогноз с точки зрения консилиума от 09.04.2001 – скорее, неблагоприятный, с точки зрения зав. ХО1 и городского специалиста – прогноз плохой.
Параллельное применение технологий высокого стандарта ИТ (+/-)

Карбапен.
ПФТ
Совр. Иммуномод.
Ран. тр-стом. – сан. бр-ск
Продленная  ПБ
Другие виды ЭТ и КГМ
Нутр. подд-ка
+
-
Тимоген
-
+
ЛтАт,ВЛОК,УФО
-

Исход, дата выписки или смерти, примечания к обстоят-вам:_выписан через 60 суток после поступления с открытой цекостомой и перспективой закрытия ее через 4 месяца.

Примечания и дополнения

1) Прооперирован через две недели после начала заболевания (по основным признакам – с момента перфорации)
2)Лечение перитонита начато: а) с каскадной методики и б) – на первые сутки после операции.
3)Начало разрешения пареза через двое суток после операции, практически полное разрешение пареза через 60 часов после операции.
4) В качестве исключительной особенности: инфузия около 2000мл оксигенированной крови после каскада – в разбужированную пупочную вену.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

CAPTCHA image
*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>