Лечение рассеянного склероза (точнее — рассеянного энцефаломиелита, РЭ), пожалуй, наиболее показательно с точки зрения демонстрации как достоинств, так и недостатков плазмафереза, употребляемого в качестве лечебного метода. Мнений о лечебной эффективности плазмафереза множество, они варьируют от некритического одобрения и до презрительного ярлыка «русской народной забавы». Истина, как обычно, лежит где-то посередине. Проделав за 20 лет существенно больше 10000 процедур в конце концов приходишь к определенному мнению во-первых и приобретаешь возможности навязать это мнение по крайней мере подчиненным во-вторых. Во всяком случае интересно бывает слушать авторитетное мнение тех, кто называет ПА русской народной забавой, а сам сделал их аж пятьсот. Прежде всего дискретный неселективный плазмаферез, в отличие от гемодиализа и гемофильтрации, в некоторых случаях способных решить исход тяжелой патологии, следует все-таки отнести к методикам вспомогательным. В то же время при умелом применении по грамотно определенным показаниям «вспоможение» это может быть очень существенным. У нас есть пациенты, которым диагноз рассеянного энцефаломиелита был выставлен более 17 лет назад, не вызывает сомнения, но они дважды в год получают курс лечебного плазмафереза и до сих пор сохраняют работоспособ-ность. При этом трижды, с интервалом в 2-3 дня удаляется по 650-850 мл плазмы, и темп прогрессирования заболевания как правило значительно меняется. Вместо того, чтобы стать глубокими инвалидами за 3-5 лет, люди на долгие годы сохраняют трудоспособность, обслуживают себя и воспитывают детей. Метод прекрасно комбинируется с гормональными препаратами и современными препаратами для лечения РЭ. В этих случаях отмечается синергетичекий эффект. При остром дебюте или остром рецидиве РЭ к плазмаферезу следует относиться как к мере экстренной помощи: в тяжелых случаях снижение степени пареза на 1-2 балла и, тем самым, восстановление способности к локомоции может произойти прямо во время процедуры. Еще более важным эффектом экстренного, как хирургическая операция при «остром животе», плазмафереза является значительное сокращение стойких неврологических нарушений в результате рецидива. То же можно сказать о полирадикулоневропатиях разного генеза и полиневритах, преимущественно алкогольных. При миастении («gravis») плазмаферез в конечном итоге полноценной альтернативы не имеет, без него лечение очередных обострений, безусловно, является неполноценным. ПА может и должен считаться средством экстренной помощи при аллергических реакциях, более, чем в половине случаев уртикарная сыпь при аллергии разрешается еще по ходу процедуры. Еще более высокой эффективность плазмафереза может считаться в тех случаях, когда аллергическая реакция протекает по типу «геморрагического васкулита». Полученная на основе длительного опыта схема лечения при этом представляет собой два плазмафереза на протяжении двух суток подряд. После этого, как правило, перестают появляться новые высыпания, прежние — теряют яркость, буреют и исчезают с исходом в пигментацию и шелушение кожи. Большого опыта лечения синдрома Лайела отделение, к счастью, не имеет, единственный за последние 5 лет случай окончился смертью больного. Что касается наиболее распространенных форм аутоиммунных и ревматических (инфекционно-аллергических) заболеваний, то по этому поводу можно заметить следующее (по крайней мере, — для используемого в наших условиях способа плазмафереза). Синдром Рейтера — выраженный клинический эффект. Ревматоидный артрит, — умеренный эффект, только по ходу обострения, если имеется «утренняя скованность» суставов. Ревматизм — умеренный эффект, отсутствие показательных результатов. Псориатическая артропатия — сомнительный эффект, отсутствие показательных результатов. Системная красная волчанка — вспомогательное средство, которое должно применяться обязательно, хороший синергидный эффект в сочетании с гормонотерапией. Аутоиммунный тиреоидит — хороший, отчетливый клинический эффект. Синдром Шагрена — выраженный клинический эффект. Гранулематозный васкулит Вегенера — вспомогательный метод, удовлетворительный эффект. «Классическая подагра» — хороший эффект, на первых порах оказавшийся для нас неожиданностью. Иридоциклит — непосредственно оценить эффект для нас сложно, но окулисты утверждают, что эффект отмечается удовлетворительный. Будучи лечебным учреждением, больница не располагает всем спектром лабораторных исследований, но некоторые сравнительно простые исследования позволяют с хорошей точностью ожидать ту или иную эффективность лечения ПА. Индекс: Al/Gl < 1,5 и, тем более, Al/Gl < 1,2 позволяют с высокой вероятностью предположить высокую эффективность ПА при данном круге патологий. Особенно следует сказать о лечении ПА двух часто наблюдаемых заболеваний воспалительной природы. Высокий эффект отмечается при лечении острых пиелонефритов, включая деструктивные формы: после отработки тактики эфферентной терапии даже отмечалось снижение оперативной активности в урологическом отделении. Критерием к назначению ПА в этих случаях является высокая лихорадка, тяжелая интоксикация, характерные изменения в лейкоформуле. Дополнителным критерием является наличие токсигенной зернистости нейтрофилов. Примерно то же можно сказать о лечении тяжелых пневмоний: сходны как показания, так и стандартные схемы. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности, интоксикационного психоза и, тем более, инфекционно- токсического шока ПА неэффективен, даже противопоказан ввиду опасности дестабилизации гемодинамики, и в этих случаях следует применять другие, более мощные способы эфферентной терапии. Некоторые особенности лечения крайне тяжелой пневмонии и ряда других септических патологий будут даны в статье «Каскадные методики и не только они». В заключение о ряде патологий, при которых высокий эффект был неожиданным для нас самих. Дифтерия. Всего 5 наблюдений, типовая картина, типовой эффект ПА. Пролечены во время вспышки больные с тяжелым токсическим течением заболевания. Во всех случаях, — интенсивно зеленая плазма крови, во всех случаях быстрое улучшение состояния, практически — «обрыв» клинической картины, после чего — быстрое, гладкое выздоровление без характерных осложнений. Вирусный гепатит «А», тяжелое течение в эпидемической вспышке: развивалось холестатическое состояние, очень стойкое, при котором ПА дал хороший эффект. При холестазе, обусловленном Вг «В» ПА продемонстрировал свою практическую неэффективность, тут у нас опыт куда более обширный. Специалист-гепатолог объясняет это существенно разными механизмами холестаза при двух разных гепатитах. Почему в заголовке речь ведется об искусстве? Потому что лечение методом плазмафереза крайне обширного круга патологий очень трудно обобщить в форме инструкции: слишком много нюансов, слишком разные больные, слишком много зависит от мелочей. Чтобы от лечения плазмаферезом был надлежащий эффект, нужно иметь очень большой собственный опыт, богатый запас собственных впечатлений. И это — большой, может быть, даже самый главный недостаток метода.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

CAPTCHA image
*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>