Травматическая болезнь и эфферентная терапия

Лечение тяжелой склетной и т яжелой сочетанной травмы, безусловно, представляет собой комплексную задачу. Эта небольшая статья посвящена не-хирургическому аспекту лечения травмы и травматической болезни и основана на опыте лечения более 60 крайне тяжелых больных за 8-10 лет. Точнее, — такому узкому и мало представленному в печати аспекту, как эфферентная терапия травмы и травматической болезни.

У больного перелом таза, как минимум одного полукольца, пары-тройки трубчатых костей, пяти-шести ребер, и поставлен диагноз ушиба легкого. При этом может быть, а может не быть повреждение органов брюшной полости, само по себе не носящее фатального характера, но все-таки потребовавшее лапаротомии. Соответственно этому больному, — строго по показаниям! — перелито порядочное количество эрмассы и плазмы. Тем не менее позвоночник цел, тяжелой черепно-мозговой травмы нет, обезболивание адекватное, больной в сознании и чувствует себя относительно неплохо. Во всяком случае — не вызывает опасений и производит впечатление достаточно благополучного. Любой человек, достаточно долго проработавший в крупной многопрофильной больнице, неоднократно видел такого рода больных.

Благополучие длится двое-трое суток, после чего начинается покашливание, исподволь развивается одышка, падает сатурация, нарастает центральное венозное давление и начинается психоз. Переход от вполне стабильного состояния и до перевода на объемный режим ИВЛ длится несколько часов и со стороны производит впечатление внезапной катастрофы. Рентгенологи, которых учили хорошо, но чему-то не тому, описывают «усиление сосудистого рисунка» при отсутствии инфильтративных теней. Выставляется диагноз: респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), утверждение столь же бесспорное, сколь и недостаточное. В тяжелых случаях отмечается быстрое, на протяжении нескольких часов развитие обширных периферических отеков, развивается парез кишечника, затем присоединяется острая почечная недостаточность с развитием олигурии. Тогда любому непредубежденному наблюдателю становится очевидно, что РДСВ, при всей его опасности, только часть, только один из компонентов более общего явления: системного отека интерстиция. Даже в тех случаях, когда олигурия не развивается, плотность мочи сохраняется на приемлемом уровне, а креатинин не нарастает, почки неизбежно страдают от общих для всего организма явлений и теряют способность извлечь избыток жидкости из тканей. В прошлом развитие такой картины заболевания «в полном масштабе» было для больного фактическим приговором. Смертность в таких случаях, судя по данным печати и исходя из собственного опыта, близка к 100%. Положение начало меняться, когда в ряде случаев была, чисто симптоматически, применена гемофильтрация с обеспечением значительного дефицита возмещения, достигавшего у некоторых больных 2 — 3,5л под контролем АД и ЦВД. Постепенно это переросло в стандартную тактику лечения больных с тяжелой сочетанной травмой, согласно которой при первых признаках дыхательной недостаточности и психических нарушений больной попадал под «целевое» наблюдение специалиста, направленное на своевременное подключение к базовой терапии эфферентных методов. Падение сатурации и, особенно, перевод больного на ИВЛ определены в качестве показаний к проведению гемофильтрации «с обезвоживанием». Признаком эффективности избранной тактики являлось быстрое, по ходу процедуры, восстановление диуреза вплоть до умеренной полиурии и видимое сокращение периферических отеков.

Тактика эфферентной терапии в таких случаях выглядит следующим образом: начало одышки, появление рентгенологических изменений — гемофильтрация с обменом 18л + (2 — 3 л.) дефицита. На следующий день — гемосорбция, модифицированная малопоточной мембранной оксигенацией и ульрафильтрацией (намеренно не регулируется: при объеме перфузии 14 — 15 л. достигает 1200 — 2500ml, как правило, - не восполняется), в некоторых случаях ведется фильтрация до возмещения 13500 ml и сорбент подключается на заключительной ¼ процедуры, роль оксигенатора в этом случае выполняет гемофильтр. Этот вариант — избирается при крайней экстренности, когда два эффекта должны быть обеспечены в одни сутки и чаще все-таки при септических состояниях, сопровождающихся инфекционно-токсическим шоком. Третья процедура — фильтрация, стандартно через сутки, четвертая — по показаниям, при поздно возникшем осложнении. Максимальная кратность — больной Д. (с крайне тяжелой сочетанной травмой, включавшей, помимо запредельной склетной травмы отрыв головки поджелудочной железы и недиагносцированную своевременно субдуральную гематому. Трепанация черепа на 13-е сутки заболевания. Выжил, без выраженной энцефалопатии, вернулся на пластику черепа ч-з 8 мес.) — всего 5 процедур, включая проведенные по каскадной методике.

После практической части хотелось бы отдать дань досужим размышлениям, — единственный раз в рубрике, — во-первых — отек.

Биологические структуры и реакции бесконечно сложнее, нежели любые химические закономерности, но, когда дело доходит до статистки, главные закономерности оказываются весьма близкими. Для физической химии существует понятие «оптимальной» концентрации реагентов, это такая концентрация, при которой скорость химической реаакции наивысшая. Или, — оптимальная каким-то другим способом. Как повышение, так и понижение концентрации уменьшает эффективность. Отек — то же самое разбавление реагирующих веществ, структур, структур и веществ. При обычной линейной зависимости при разбавлении на 10%, скорость тоже падает на 10%. Но: особенностью биохимических реакций в клетке является ее многозвенность. В пресловутом цикле Кребса 10 «звеньев». 1-й этап передает 2-му 90% от положенного, чтобы тот выдал 81% соответственно. А общая эффективность, таким образом, составит 35% от исходного. Почти в 3 раза снижается эффективность энергетики. Истинные закономерности значительно сложнее, но смысл — очевиден. При «чисто» межклеточном отеке (не бывает!) вместо этого на первый план выступает затруднение газообмена между кровью и тканями, а по-настоящему оба механизма в той или иной мере комбинируются. Поэтому даже при нормальной сатурации энергетика, например, мозга, падет да уровня, не позволяющего поддерживать сознание. Отсюда, одновременно с РДСВ — психозы! У особенно тяжело травмированных (без тяжелой ЧМТ) развивалась кома I, I — II, котрая длилась суток 10 — 14, а в некоторых случаях и до трех недель. Конкретных механизмов системного отека интерстиция не знаю, но в том, что это — один из главных механизмов патогенеза и танатогенеза при тяжелой травматической болезни, — уверен абсолютно. Равно как и в том, что угнетенные почки с этим бороться не могут невзирая ни на какие диуретики. Данных в печати нет, очевидно — не диссертабельная тема.

Во-вторых — локальные отеки. Имеются ввиду органы, имеющие соединительнотканную капсулу или что-то вроде. Вроде поджелудочной железы, печени и почек в первую очередь. Воспалительный или травматический отек, — и внутриорганное давление выдавливает из сосудов кровь, вызывая резкую ишемию органа, пока есть отек, его повреждение продолжается. Эмпирически приходя к тем же выводам, хирурги — оперируют: вскрытие касулы pancreas-а, декапсуляция почки, фасциотомию (для мышц), но по ряду гистологических особенностей этого бывает недостаточно. Поэтому при плазмаферезе у больных с деструктивным пиелонефритом или с тяжелой пневмонией первая порция плазмы при плазмаферезе — нормальная, зато следующие — явно зеленого цвета.

Поэтому при тяжелых панкреонекрозах психоз развивается обязательно, но при гемофильтрации — во время процедуры или после нее, проходя после второй, на следующие сутки. Без ГФ — развивается на 3-и сутки, но течет крайне упорно, злокачественно, чем позднее развивается, тем тяжелее течет. И — у выживших знкчительно чаще развивается диабет.

В заключение напишу то, что пишу во всех статьях: не дожидайтесь развития полиорганной недостаточности! Знать, что осложнение будет — это трудно. Взять на себя ответственность за проведение длительной, трудоемкой и дорогой процедуры у вроде бы как «сохранного» больного — еще трудней. Но надо. Не было такого случая, чтобы, отказавшись от мощной эфферентной терапии по «нозологическим» показаниям, или проведя ее позже оптимальных сроков, мы потом об этом не пожалели. Особенно худо бывает, если больной выглядит и чувствует себя значительно лучше, чем положено бы по диагнозу. Если отказаться от вмешательства, ухудшение будет стремительным и примет характер катастрофы.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

CAPTCHA image
*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>