Гравитационная хирургия крови и ожоги

Лечение ожогов, особенно обширных, до сих пор представляет собой медицинскую проблему высшей степени сложности. Положение усугубляется тем, что лечение в таких случаях носит крайне многоплановый характер. Опыт лечения такого рода больных методами эфферентной терапии в нашей больнице насчитывает более 10 лет. Методы, традиционно относимые к этому ряду, могут применяться на всех стадиях течения ожоговой болезни, но наиболее актуально их применение в самые ранние стадии, сразу вслед за разрешением ожогового шока или даже по ходу этого разрешения. Именно об этом, о ранней стадии ожоговой болезни я и хочу сказать. Речь идет о стандартном применении на этой стадии всего-навсего двух методов эфферентной терапии.

Стандарт номер один: применение эритрацитафереза (ЭА) при наличии высокой гемоконцентрации в раннем периоде ожоговой болезни. В качестве обязательной нормы применения выработано применение процедуры при гемоглобине выше 160г/л, но практически ЭА проводится при значении этого показателя выше 150 – 155г/л. Будучи исключительно простым и дешовым, метод позволил резко сократить случаи развития у ожоговых больных острой почечной недостаточности (как причина смерти это потеряло актуальность) и свело до единичных случаев развитие кровотечений из т.н. «стрессовых язв» желудочно-кишечного тракта. Полученная при этом эритоцитарная масса помещается на стандартный криорежим до момента неизбежного развития у больного ожоговой анемии. Объем изъятой эритрацитарной массы варьирует и зависит как от степени концентрации, так и от массы тела больного. Критерием для отказа от очередной эксфузии является снижение Нg ниже 150г/л через 1,5 – 2 часа после предыдущей.

Стандарт номер два. Гемофильтрация (ГФ) на ранних стадиях ожоговой болезни, сразу по разрешении гемоконцентрации, в оптимальный срок через 48 – 72 часа после травмы. Опыт раннего и последовательного проведения приблизительно 120 процедур у 35 крайне тяжелых больных с ожоговой травмой показал очень высокую эффективность метода. Особенно высока сравнительная выживаемость больных при обширных (35 – 70% площади кожного покрова) ожогах с преимущественной глубиной IIIA – IIIB степени, с наличием термотоксикоингаляционной травмы.

При наличии значительной площади ожога IV степени (более 20 – 25% площади кожного покрова) как сравнительная эффективность гемофильтрации, так и общий прогноз значительно ухудшаются. Это замечание ни в коем случае не является рекомендацией к отказу от проведения ГФ: в таких случаях конкретное решение на проведение процедуры принимается исключительно у постели больного и не может быть формализовано, поскольку до сих пор не формализуются опыт и квалификация врача.

При значительном превалировании ожога II степени, даже при очень большой его площади применение ГФ резко облегчает течение болезни, улучшает состояние больного уменьшает срок стационарного лечения, но все-таки не имеет критического значения. К сожалению, раннюю гемофильтрацию следует отнести, скорее, к т.н. высокому стандарту лечения, поскольку процедура относится к разряду дорогостоящих, а максимальная кратность в нашей практике достигала 5 процедур.

К этому следует привести следующие замечания.

Во-первых отмечается исключительно быстрое заживление ожоговых ран «под струпом», значительно уменьшается «углубление» ожогов, и, наоборот, на практике пересадку кожи приходится вести на значительно меньшие участки кожи, нежели это планировалось вначале. Площадь некроза дермы с ростовым слоем оказывается значительно ниже, нежели при стандартной терапии.

Во-вторых сколько-нибудь вразумительных указаний на практику раннего применения гемофильтрации при обширных ожогах «по диагнозу» в печати или в «Интернет» обнаружить не удалось. Имеются разрозненные указания на ГФ, ГД, ГДФ при развитии острой почечной недостаточности, как осложнения ожоговой болезни. Тем более нет указаний проведение ГФ «в сцепке» с ранним эритрацитаферезом. Если кто-то из читателей обнаружит данные по ранней ГФ при ожоговой болезни или имеет собственный опыт такого рода, прошу поделиться информацией. В противном случае придется ходить в первопроходцах, что маловероятно.

В-третьих настоятельно рекомендую оставить без внимания зарубежную практику в этом плане: там к ГФ и сходным методам вне зависимости от основной патологии прибегают только дождавшись развития полиорганной недостаточности, включая сюда острую почечную недостаточность с развитием олигоанурии. Не нужно дожидаться развития смертельного осложнения, если по крайней мере на 50% уверен, что оно – будет, а в вашем распоряжении есть эффективное средство его предупредить, заодно сделав значительно более благоприятным течение самого заболевания. Попробуйте, и, скорее всего, убедитесь сами, поскольку эффект обычно носит явный, определенный и показательный характер.

В-четвертых преимущества применения т.н. «непрерывных» или пролонгированных почечно-замещающих методик не доказало своей сравнительной эффективности и является сомнительным в том плане, что делает практически невозможным проведение традиционной интенсивной терапии лекарственными средствами.
При отсутствии технических, экономических либо же организационных возможностей к проведению ГФ с необходимой кратностью, представляется перспективным последовательное, повторное применение в качестве сберегающей белок методики т.н. «криопреципитатафереза» (КПА), процедуры трудоемкой, но доступной и недорогой. Большого опыта при лечении ожоговой болезни этим методом мы пока не имеем, его эффект в данных случаях изучает ординатор Андреева А.Л., но первое впечатление очень неплохое.

Еще раз приглашаю к сотрудничеству и обмену опытом.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

CAPTCHA image
*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>